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消委會調查39個醫療保險計劃:仔細閱讀細字體條款-《選擇》月刊第398期

  • 2009.12.15

市面上的醫療保險計劃種類繁多又複雜,稍不留神便會忽略了重要的條款。

但消費者應小心閱讀細字條款,避免日後出現不必要的糾紛。

消費者應留意的是保單條款的詳細說明和不保事項,當大家考慮投保計劃時,其重要性不下於保費和保障範圍。

消費者委員會的研究由10間保險公司提供,共39個住院及手術醫療保險計劃。

保費方面,一般來說投保人年紀越輕,保費會較低。

以一名30歲的投保者為例,39個不同計劃的保費由每年$943至約$17,300;而40歲的投保者保費則由$1,205至約$22,200。

保費越高,保障範圍一般較大。但消費者應考慮自己有否需要如此多的保障,及能否負擔得起。

保障範圍方面,調查覆蓋全面的賠償範圍,包括每日住院及膳食費、深切治療費、外科手術費、麻醉科醫生費、手術室費、門診治療費等。

調查發現保單普遍列明「醫療需要」的定義,例如:「與診斷一致」或「非純粹為方便受保人或醫生」。

對於是否需要住院的醫療需要,保險公司有最終決定權或類似的爭議條款,並無在調查的保險計劃保單內發現。

但有些保險公司回覆表示,擁有有關保險計劃下「醫療需要」的最終決定權。

不少計劃清楚列明手術費索償的限制。例如:有關公司不會對被保人直接或間接地因同一傷病進行多於一項的手術支付賠償。若被保人直接或間接地因同一傷病進行多於一項的手術,保險公司只須支付數額最大的保險賠償。

有些計劃雖稱提供終身醫療及住院保障,能保證續保,但通常有條款限制,例如:不保證續保的條款和保費金額一直維持不變。

投保人披露病歷非常重要,這是申請人投保醫療保險時的責任。

理由是:若投保人提供不正確或不完整資料,保險公司便沒有足夠資料就風險作出正確評估,或因應個別情況而調整保費或承保條款。

沒有披露事實可能會令整分保單註銷和索償被拒。

此外,部分計劃有「等候期」或「不保期」。一般在保單生效首15天至30天內不會賠償任何醫療開支,而某些指定病患更是長至一年內不受保障,例如:需要動手術的扁桃腺病、痔瘡、白內障等。

但期間因意外引致的治療則屬例外。

消費者應留意醫療保單一般列明部分疾病、治療和醫療情況不屬於保單的保障範圍,包括:健康檢查和預防性注射、整容手術、投保前已出現的情況(疾病或傷患)、先天性病患、愛滋病、精神病、義肢、矯正輔助儀器及護理裝置。

謹記在限期前提出索償,一般須在特定時間例如30至90天內,連同診治收據、醫生及醫院名稱和相關文件交予保險公司。

最後,應善用保單審閱期(14至40日),期內如欲取消投保,可將保單退還保險公司。

消委會今年頭11個月收到關於醫療保險的投訴有82宗,2008年和2007年則分別為91宗和83宗,主要涉及不獲賠償、賠償不足、保費爭拗和服務質素等。

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