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消委会调查39个医疗保险计划:仔细阅读细字体条款-《选择》月刊第398期

  • 2009.12.15

市面上的医疗保险计划种类繁多又复杂,稍不留神便会忽略了重要的条款。

但消费者应小心阅读细字条款,避免日后出现不必要的纠纷。

消费者应留意的是保单条款的详细说明和不保事项,当大家考虑投保计划时,其重要性不下于保费和保障范围。

消费者委员会的研究由10间保险公司提供,共39个住院及手术医疗保险计划。

保费方面,一般来说投保人年纪越轻,保费会较低。

以一名30岁的投保者为例,39个不同计划的保费由每年$943至约$17,300;而40岁的投保者保费则由$1,205至约$22,200。

保费越高,保障范围一般较大。但消费者应考虑自己有否需要如此多的保障,及能否负担得起。

保障范围方面,调查覆盖全面的赔偿范围,包括每日住院及膳食费、深切治疗费、外科手术费、麻醉科医生费、手术室费、门诊治疗费等。

调查发现保单普遍列明「医疗需要」的定义,例如:「与诊断一致」或「非纯粹为方便受保人或医生」。

对于是否需要住院的医疗需要,保险公司有最终决定权或类似的争议条款,并无在调查的保险计划保单内发现。

但有些保险公司回覆表示,拥有有关保险计划下「医疗需要」的最终决定权。

不少计划清楚列明手术费索偿的限制。例如:有关公司不会对被保人直接或间接地因同一伤病进行多于一项的手术支付赔偿。若被保人直接或间接地因同一伤病进行多于一项的手术,保险公司只须支付数额最大的保险赔偿。

有些计划虽称提供终身医疗及住院保障,能保证续保,但通常有条款限制,例如:不保证续保的条款和保费金额一直维持不变。

投保人披露病历非常重要,这是申请人投保医疗保险时的责任。

理由是:若投保人提供不正确或不完整资料,保险公司便没有足够资料就风险作出正确评估,或因应个别情况而调整保费或承保条款。

没有披露事实可能会令整份保单注销和索偿被拒。

此外,部分计划有「等候期」或「不保期」。一般在保单生效首15天至30天内不会赔偿任何医疗开支,而某些指定病患更是长至一年内不受保障,例如:需要动手术的扁桃腺病、痔疮、白内障等。

但期间因意外引致的治疗则属例外。

消费者应留意医疗保单一般列明部分疾病、治疗和医疗情况不属于保单的保障范围,包括:健康检查和预防性注射、整容手术、投保前已出现的情况(疾病或伤患)、先天性病患、爱滋病、精神病、义肢、矫正辅助仪器及护理装置。

谨记在限期前提出索偿,一般须在特定时间例如30至90天内,连同诊治收据、医生及医院名称和相关文件交予保险公司。

最后,应善用保单审阅期(14至40日),期内如欲取消投保,可将保单退还保险公司。

消委会今年头11个月收到关于医疗保险的投诉有82宗,2008年和2007年则分别为91宗和83宗,主要涉及不获赔偿、赔偿不足、保费争拗和服务质素等。

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