消費者選擇醫療保險時，除了考慮保費及受保範圍外，清楚了解保險合約條文，同樣十分重要。
消費者委員會於去年接獲61宗有關醫療保險投訴，過半數涉及保險索償及保費爭拗。
今期《選擇》月刊報道的投訴個案，都是消費者提出醫療保險索償時，可能遇到的情況。
個案一
投訴人在甲公營醫院完成足踝手術後，被轉至乙公營醫院繼續接受治療。他其後向保險公司申請住院保障賠償但被拒，理由是乙公營醫院不符合保單中對醫院的定義。
消費者應留意到原來保單合約上，對「醫院」有其特定定義。
個案二
投訴人於手術後將相關文件交到保險公司申請賠償但被拒，理由是投訴人沒有於投保時披露重要事實。可是，投訴人認為保險公司的理據牽強。他質疑，若高脂血症及腸胃炎是「重要事實」，為何不在投保申請書中列明為申報要求。
個案三
投訴人購買一份提供終身保障，包括人壽、意外、危疾、住院及手術的保險合約。直至合約的第五年，保險公司通知投訴人保單合約中的住院及手術計劃已被終止，可選擇另一計劃，但每年保費需要增加港幣1,000元。
投訴人指出，當初宣傳單張中清楚列明有「終身保障」及「保證可續保至100歲」的字眼。他是基於該宣傳單張及隨附的保費表中所列保費，才決定購買有關產品。
保險公司則聲稱，宣傳單張及保費建議書內的資料只供參考。根據保單條款所述，保險公司有權在每年續保時更改條款，只需最少30日前通知保單持有人續保保費及保障賠償的調整。
消費者宜注意以下事項：
－ 仔細審閱保險合約條文，如不保項目、續保及保費安排、以及各項定義和限制等。如有疑問，應立即向保險公司查問。
－ 投保人向保險公司清楚詳細申報病歷極為重要。投保人有責任在投保前提供一切有關資料，投保時將過往所有病歷如實填寫在申報表。否則，保險公司可能以隱瞞病歷而拒絕不相關病症之索償申請。
－ 所有醫療保單均設有「等候期」，部分病症的「等候期」可達一年，期間有關索償都不會獲得受理。
－ 投保人要留意部分病症一般都不受保障，包括過往病症及相關病症、先天及遺傳病症。
保險業界亦可擔當更積極的角色，減少索償爭議：
－ 推銷保險合約時提供詳細的保單條件供消費者投保前審閱，並主動解釋重要條文和定義。
－ 避免在宣傳單張及保險代理的推銷資料上，使用容易混淆誤解的字眼及承諾。
消委會支持成立獨立的保險業監管局，改善現有保險業的監管架構，加強保障現有及將來的保單持有人的利益。
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